Arkadaşlar Bu Kadar Üye Hep Ödev Tez Arıyoruz, Bulduğumuza Sevinip Devam Ediyoruz. Ödev Arayıpta Supermp3.org Vasıtasıyla Bulamayan Ama Daha Sonra O Ödevi Bulan Arkadaşların, Açtıkları Konu Başlığı Altında Buldukları Ödevi yayınlamasını Önemle Rica Ediyorum. Bundan Sonra Elimden Geldiğince Buraya Elimdeki Kaynaklardan Ödevler Sunucam Genel Konu Başlıklarıyla...

Benimde Tezim var Burda Bulamadım Ama Hazırladıktan Sonra ilk İşim Buraya Atmak Olucak. Benden Sonra Gelenler Faydalansın En Azından.

Sömürücü Olmayın Birazda Başkalarını Düşünün.

Teşekkürler

Aşağıda Sağlık Meslek Yüksek Okulundan Birkaç Konu Var Benim Bi Ara Müşterilere Yazdığım, Maile Attığım Umarım 1 Kişinin İşine Yarar

AĞRI TEDAVİSİ

Ağrı kontrolünde fizik tedavinin hedefleri:

• Hastanın ağrısını kontrol etmede en etkili tedavi modalitesini belirlemek
• Başlangıçta saptanan disfonksiyonu düzeltmek
• Hastadaki ağrı ve yeni bir yaralanma olacağı korkusunu azaltarak hareket kabiliyetini artırmak.

AĞRI TEDAVİSİNDE KULLANILAN FİZİK TEDAVİ
- YÖNTEM VE GEREÇLERİ -

TERMOTERAPİ

Kas spazmının giderilmesi ağrının geçirilmesi açısından sıcak uygulama önemli bir tedavi şeklidir. Sıcak ile vasodilatasyon artar, bununla beraber kan akımı ve beslenme artar, kapiller aralıklardan doku aralıklarına sıvı geçişi olur. Biriken sıvı lenfatik akımla uzaklaştırılır.

Sıcaklık akut inflamasyon durumunda, kalp yetmezliği ve solunum yetersizliği, perijerik dolaşım bozukluğu olan hastalarda sakıncalı olabilir.

Yüzeysel Isınma Vasıtaları

1- Sıcak Paketler ( Hot Packs )

Bunlar silika jel ile dolu paketlerdir. 30 dakikaya kadar ısıyı muhafaza ederler. 60-700 lik su dolu kazanlarda bekletilirler. Kas spazmı gibi rahatsızlıklardan kaynaklanan ağrılarda kullanılır.

2- İnfraruj ( IR)

Isıtılan cisimlerin ısı yayması prensibine dayanır. 10 mm’ye kadar derine penetre olabilir. Hasta sabit pozisyonda kalamıyor basınc tolere edemiyorsa kullanılır.

3- Parafin Banyosu

Çeşitli minerallerin karıştırılmasıyla elde edilir. Sıcaklığı 530C yi aşmamalıdır. El ve ayak eklemleri gibi ufak eklemler peşpeşe 7-12 kez daldırılır. Eklemleri masaj için uygun hale getirir. Deride kesik, dermatit varsa kullanılmamalı. Sklerodermalı ve romatoid andritli hastalarda çok etkili olduğu görülmüştür.

4- Hidroterapi

36-42 0C sıcaklıklarda uygulanır. Whirpool banyoları ve Hubbard tank banyoları şeklinde kullanılabilir. Whirpoolda tek extremite için kullanıldığından daha yüksek sıcaklık kullanılabilir. Hubbard da ise vücudun tamamı daldırıldığından 34-36 0C kadardır.

Kas kuvvetlendirmedende degeneratif artrit, akut muskukoskeletoal yaralanmalar, yanıklarda, infeksiyondan sonra çok kullanılır.

5- Fluidoterapi

Yüzeysel ve kuru ısıtmayı fanla üfleyen sıcak havayla sağlar.

Derin Isınma Vasıtaları

1- Kısa Dalga Diatermi (KDD)

Yüksek frekanslı anteman akımla oluşturulan elekrtomajnetik bir saha içinde hastanın yerleştirilmesiyle elde edilir. 27.12 MHz frekansla uygulanır. Tedavi genelde 20 dakikadır.

Ağrılı kas spazmlarında, egzersizden önce uygulanır. Pace marker, indraaderin araç, hamile bayanlarda, epizfizler üzerine uygulanmamalıdır.

2- Mikro Dalga Dietermi (MDD)

900 MHz frekansla 20-30 dk. Uygulanır. Uygulanması daha kolaydır ve derin ısı sağlar.

3- Ultrasound (US)

İki elektrod arasına yerleştirilen kuartz yada baryum titanat kristali, plezo elektrik olayı ile mekanik vibrasyonlara sebep olur. Bu vibrasyonlar dokuda ısıya dönüşür. Derin, lokalize, penetre ısınma sağlar.

US en çok derapötik egzersizlerde ve geneterde kullanılır. Bursit, kalsifiye bursit, tendinit, eklem kontraktürü tedavisinde kullanılır.

KRİYOTERAPİ

Soğuk uygulanması sonucunda sempatik liflerin aktive olması ile vasokonstriksiyon oluşur. Sonuçta inflamasyon ve ödem alır. Sinir uçlarında direk kası ortadan kalkar ve ödem azalır.

1- Soğuk Paketler (Cold Packs )

Nekroz oluşturmamak için bez veya havlu üzerinden 15-30 dk. Süreyle uygulanır. Isı 12 0C kadardır.

2- Vapocooland Spreyler

Önceleri lokal anestezik olarak etilkterür sonradan spray-Stretch yöntemiyle kullanılıtor. Yan etkisi azdır ve daha kontrollü kullanılması avantajları vardır.

3- Soğuk Su

Buz ve soğuk su karışımı iyi ve ucuz bir tedavi yöntemidir. Sıcaklığı 4-10 0C dir. 20-30 sn uygulanır. Toplam tedavi süresi 30 dk yi geçmez.


ELEKTROTERAPİ

1- Galvanik Akım

Kas adrofisini önlemek amacıyla kullanılır. Pozitif elektrodun altında bulunduğu bölgede analjezi sağlanır.

+ Kutup - Kutup
- Sert scar dokusu oluşturur - Yumuşak scar dokusu oluşturur
-Dokularda dehidrasyon yapar - Dokularda hidrasyon yapar
-Vasokontriksiyon yapar - Vasodilatasyon yapar
-Kanamayı durdurur - Stimülatör etkisi vardır
-Sedatif etki oluşturur - Hiporemi oluşturur


Galvanik akım 15-30 dak. Uygulanır. Özellikle sprain, bursit, kronik bel ve omuz ağrısında kullanılır.

2- Transkütan Elektriksel Sinir Stimülasyonu (TENS)

Alçak frekanslı bir akımdır. Uygun bir şekilde kullanıldığında yan etkisi yoktur.

a- Akupunktur benzeri tens : 1-5 Hz frekanslı 30 dak.dan az uygulanan akımdır. Derin ve kronik ağrılarda kullanılır.
b- Konvansiyonel tens : 60-120 Hz frekanslı uzun süre kullanılır. Akut yumuşak doku yaralanmaları, eklem ağrıları, baş ağrılarında, tendinit, bursit gibi vakalarda kullanılır.
c- Burst tens : birbirini izleyen alçak ve yüksek frekanslı tens uygulamasıdır. Adaptasyonu engeller.
d- Kısa şiddetli tens: Egzersiz öncesi yapılır.

Enterferansiyel Akımlar:

Frekansları 3900-5000 Hz arasında değişen 2 veya 3 alternatif akımın kesişmesi sonucu ortaya çıkan akımlardır.

Sabit 100 Hz analjezi meydana getirir.

Mekanoterapi:

Uyarıcı ve tekrarlayıcı hareketler periferiz reseptörlerin uyarılmasına sebep olur. Bu stimülasyon üst merkezlerde kişinin kendini daha iyi hissetmesine sebep olur.

Lokal kan dolaşımı, kasların fleksibilitesini, lenf akımını artırır, scar dokuyu yumuşatır ve böylece ağrıyı giderir.

Terapötik Egzersizler :

Etkileri

- Bölgesel kan akımını artırır.
- Mekanik yüklenmeyi azaltır.
- Zayıf kasları güçlendirir.
- Vücut postürünü düzenler
- Ve böylece ağrıyı azaltır.

1- İzotenik Egzersizler:

Zayıf kasları kuvvetlendirerek ağrıyı azaltmayı amaçlar.

2- İzometrik Egzersizler :

Akut ağrılı eklemlerde, fraktör durumunda kullanılır.

3- İzokinetik Egzersizler :

Kronik ağrı durumunda küyük bir kas potansiyeli oluşturduğu için daha avantajlıdır.

Traksiyon;

Yumuşak dokuları geröek için, eklem yüzeylerini ve kemik fragmanlarını birbirinden ayırmak için güç uygulanmasıdır.

Uygulanırken servical bölgede 20-300 fleksiyon, belde semifleksiyon durumunda olmalıdır. tedavi süresi 30 dak ile 24 saat arasında değişir.

Manipülasyon :

Zorlu pasif harekettir. Periortiküle dokuları gerer, indraartiküler yapışıklarını açar. Rom’a yardım eder.

Rom’u zorlayan kısa ve çabuk manevradır. Genelde uygulama esnasında klik sesi alınır.

BEYİN TÜMÖRLERİ

Beyin Tümörleri çocukluk yaşlarında görülen malign hastalıkların %20 sini oluşturur ve lösemilerden sonra en sık rastlanan gruptur. Sıklık 3/100.000 olarak bildirilmektedir. Erkek/kız oranı 3:2 dir. Çocuklarda rastlanan intrakranial tümörlerin büyük bir bölümü embriyonal kaynaklı ve yaklaşık3/4 ü nörojen kökenlidir (glimo). Meningioma erişkine nisbeten sık rastlanan bir tümör türü olmasına karşın çocuklarda çok nadirdir. Glimo dışında kraniofaringeoma çocuklarda en sık görülen intrakranial tümördür. Çocuklarda beyin tümörlerinin diğer bir özelliği, çoğunluğunun orta hat veya orta hatta yakın bir lokazasyon

Beyin tümörlerinin etiolojisi bilinmemektedir. Erişkinlerde beyin tümörlerinin % 50 sini oluşturan metastatik tümörler çocuklarda ender görülür. Çocuklarda beyne metastaz yapan solid tümörler nöbroblastom, ramdomiyosakrom ve wilms tümörleridir.

Klinik Bulgular

Beyin tümörlerinin klinik bulguları

a) KİBAS ( kafa içi basınç artması sendromu) bulguları
b) Beyindeki lokasizasyona göre değişebilen nörolojik bulgular
c) Nörohormonal ve/veya nörovejetatif bozukluklar,
olmak üzere üç grupta toplanabilir.

Kafa içi basınç artması (KİBAS), tümörün basısı ya da tümör çevresinde oluşan ödem sonucu gelişir. KİBAS bozukluğu da ödeme yol açar. Böylece kısırdöngü oluşur. KİBAS’da klasik bulgular baş ağrısı, kusma ve papilla stazıdır. Davranış kusuru, baş büyümesi, letarji bilinç bulanıklığı veya kaybı diğer başlıca semptomları oluşturur. Beyin tümörlü hastalarda tümörün lokalizasyonuna bağlı çeşitli nörolojik bulgular bulunabilir. KİBAS bulgularıyla birlikte ataksi, ilerleyici kranial sinir felçleri ön planda arka çukur tümörlerini düşündürür. Serebral konvülziyonlar beyin tümörleri için karakteristik bir bulgu değildir ve konvülziyon geçiren çocuklarda tümörler son derece enderdir. Bununla birlikte serebral konvülziyonlar, serebral hemisfer tümörlerinde tek başına veya fokal nörolojik bulgularla birlikte ilk belirtiyi oluşturabilir. Ancak, tanı genellikle tümör KİBAS yapacak büyüklüğe ulaşınca konur. Çocuklarda hipotalamik gliomlar, kraniofaningeomlar gibi diensefalon tümörlerinde diabetes insipidus, erken veya geçikmiş püberte, hipotiroidi, büyüme bozukluğu gibi endokrin bozukluklar erken bulgulardır. Bu lokalizasyonda görme kusuru ve görme alanı defektleri de sıktır.

Çocuklarda beyin tümörleri genellikle subakut gidiş gösterir ve belirtiler aylar içinde gelişir. Bununla birlikte tümörün büyüme hızına, malignite derecesine ve lokazasyonuna bağlı olarak daha hızlı veya çok yavaş gidiş gösteren vakalar da vardır.

Beyin Tümöründe Tanı

Beyin tümörlerinin tanısı klinik nöroloji’nin en önemli konularından biridir. Beyin tümörü düşünülen bir çocukta iyi bir nörolojik muayene ve gözdibi muayenesinden sonra rutin laboratuar tetkikleri, direkt radyolojik incelemeler ( kraniografi, akciğer grafisi), EEG, BT, MR, MR-anjio, tetkikleri olgunun özelliklerine göre sırasıyla yapılmalıdır. Bazen basit bir kranium grafisinde sellada erozyon veya genişleme, klasifikasyon veya kemikte litik lezyonlar, akciğer grafisinde kitle görülmesi tanıda büyük ölçüde yararlı olabilir. EEG’nin tanı koymada birinci derecede katkısı yoktur. Ancak lateralizasyon veya düstrüktüf lezyon, klinikle birleştirilerek değerli olabilir. Bugün beyin tümörlerinin tanısında BT ve MR gibi non-invazif ve kolay uygulanabilir yöntemler birinci derecede önemlidir. Malignitesi düşük glial tümörlerde MR, daha sensitif bir inceleme metodudur.

Vasküller tümörlerde anjiografi ile hem AVM lerden ayırıcı tanı yapabilir hem de tümörün vaskülaritesi hakkında bilgi sahibi olunabilir. PET ve SPECT ile beyin tümörünün ( özellikle gliomların) glukoz ütilizasyonuna bakılarak malignitesi hakkında bilgi elde edilebilir (malign tümörler çok glukoz tüketir). Bu, tedavi protokolünün düzenlemesinde önemli olmaktadır. Ancak bütün bu tanı yöntemleri tümörün histolojisi ve malignitesi hakkında kesin bilgi veremez. Bu konuda histolojik tanı önemlidir. Son yollarda immunohisto-kimyasal yöntemler sayesinde tümör patolojisinde önemli gelişmeler olmuş ve histopatolojik tanı güçlükleri büyük ölçüde çözümlenmiştir.

Ayırıcı Tanı : Tümör dışı intrakranial yer kaplayıcı lezyonların beyin tümörlerinden ayırt edilmesi tedavi ve prognoz açısından büyük önem taşımaktadır. Özellikle beyin absesi, kist, AVM hematom vs. bu konuda en önemlileridir. Klinik bilgiler, görüntüleme yöntemleri ve gereğinde anjiografi ile bu ayırıcı tanı yapılarak tedavi programı ona göre düzenlenmelidir.

Tedavi : Beyin tümörlerinin tedavi protokolu nöroşirurjen, nörolog, nöropatolog, nöroonkolog ve radyasyon onkoloğu’nun bulunduğu bir grup tarafından düzenlenerek üç aşamada yapılır.

1- Cerrahi
2- Radyoterapi
3- Kemoterapi

KİBAS bulgusu veya beyin ödemi olan hastalara öncelikle kortikosteroid tedaviye başlanır. Kortikosteroid tedavisi ile tümörün kitle etkisi azaltılarak pre-operatuar klinik iyileşme elde edilebilir. Beyin tümörlerinde esas tedavi cerrahi tedavi ile radyotrapidir.

Cerrahi tedavide esas tümörün total çıkarılmasıdır. Ancak, gerek tümörün lokalizasyonu, gerekse histolojik yapısı bakımından total rezeksiyonu mümkün olmayabilir. Bu takdirde tümör olabildiğince çıkarılarak diğer tedavi yöntemleri ile hastaya yardımcı olmaya çalışılır. Cerrahi tedavi olarak bazen KİBAS nı önlemek için shunt ve dekomprasyon da yapılabilir

Radyoterapi ile malign glial tümörlerde ve inkomplet çıkarılan düşük gradeli gliomalar ile benign karakterli diğer tümörlerde hem yaşam süresi uzatılabilir hem de yaşam kalitesinin düzelmesi sağlanabilir. Ayrıca nüks oranıda azaltılabilir.

Kemoterapi bugün için beyin tümörlerinde diğer sistem tümörleri kadar başarılı değildir. Burada iki önemli sorun kan-BOS barieri ve terapötik ajanların nörotoksisitesidir. Beyin tümörleri için en sık kullanılan sitotoksik ajanlar nitrozüre grubundan BCNU,CCNU ve Metil-CCNU’dur. Genellikle kombine tedavi uygulanmaktadır. Malign glial tümörlerde yaşam süresini uzattığına dair bildiriler vardır.

Genetik çalışmalar : Son yıllarda rekombinant DNA teknolojisindeki hızlı ilerlemeler sayesinde birçok kalıtsal hastalıkta hasta genin moleküler özellikleri ortaya konabildi. Beyin tümörlerinin genetik özellikleri konusunda da son yıllarda bir ççok çalışmalar ve yeni bilgiler yayınlandı. Burada en yaygın olarak saptanan sitogenetik anomaliler translokasyonlar, kromozomal delesyonlar veya eksiklikler ile gen amplifikasyonu değişikliklerdir.

Retinoblastoma’larda 13. kromozom’un uzun kolunda delesyon olduğu gösterildi ve bu gen defekti’ni sadece gözdeki retinoblastomalarda değil, meme ve mesane kanserleri ile bazı sarkomlarda da önemli rol oynadığı gösterilmiştir. Santral neurofibromatosis’de 22. kromozom’da anomali, bazı familial menengiomalarda 22. kromozomda monosomy, nöroblastomalarda 1. ve 17. kromozomda anomaliler gösterilmiştir.

Son yıllarda glial tümörlerde de bir takım genetik özellikler ortaya konabilmiştir. Özellikle 17. kromozom’un p53 geninin nöroepiteryal tümörlerinin patogenezinde önemli rol oynadığı düşünülmektedir. Zira bu gen tümör supressör bir gendir. 1992’de Tabuchi ve Fukuyama glial tümör kültü materyalinde yaptıkları çalışma sonucunda nöroepitelyal tümörlerin onkogenezinde p53 geninin sorumlu olduğu sonucuna vardılar. Gerçektende çok sayıdaki çalışmada 17. kromozom’un kısa koluna bağlı p53 geni bozukluğunun birçok malihnite’den sorumlu olduğu ortaya konmuştur. Ayrıca astrositomalarda mitozu başlatan veya potansiyalize eden bazı onkrojenlerin varlığı saptandı. Glioblastoma multiforme ve anaplastik astrositomalarda ( % 10-30’unda) epidermal growt faktör reseptör (EGFR) gen amplifikasyonu saptanmış ve bunun tümör hücresi proliferasyonunu etkilediği ortaya konmuştur. Fibroblast gelişme faktörü endotelial gelişme faktörü, tümör nekroz faktörü vs. gibi çeşitli faktörlerin onkogenezinde rol oynadığı deneysel olarak gösterilmiştir. Ayrıca glioblastomalarda 10. koromozom anomali ve yokluğunun, tümör gelişmesi etkiledi düşünülmektedir. Tuberoz Skleroz ve Von Hippel-Lindau hastalığı gibi nörokütanöz sendromlarda da 22. kromozom eksikliği veya anormalisi ( santral nörofibromatozis deki gibi) saptanmıştır. Primer beyin tümörü olan hastaların % 16’sında ailede kanser hikayesi bildirilmiştir.

Posterior Fossa Tümörleri

Medulloblastom

Medulloblastomlar en sık rastlanan posterior fossa tümörleri olup tüm intrakniyal tümörlerin yaklaşık % 20 sini kapsarlar. Büyük çoğunluğu 15 yaş öncesi görülür, 3-8 yaş arası sıktır. Erkeklerde daha sık görülür.

Medulloblastomlu çocuklar tipik olarak baş ağrısı, letarji, kusma gibi orta hat sendromuyla karşımıza gelir. Bu semptomlar KİBAS’ın non-spesifik belirtileridir. Serebellar astrositom veya ependimomda da görülebilir. Bütün bu tümörler dördüncü ventrikülde olabileceğinden erken olarak obstrüktif hidrosefali olmaktadır. Orta hat sendromu sinsi bir şekilde başlar ve sabah baş ağrısı ve kusma gün boyunca düzelir ve viral enfeksiyona ya da okul fobisine bağlanabilir. Hastalığın geç döneminde semptomlar ilerler, gövde ataksisi, nigtagmus ve hidrosefaliye bağlı kafada eğilme görülebilir. Bu dönemde hastalık ilerlerse, opistotomus, bradikardi, apne ve ölüm meydana gelir. Semptomların başlangıcı ile radyolojik tanı arasındaki median süre 6-7 haftadır. Bebeklerde sütür separasyonu nedeniyle asemptomatik makrosefali gelişebilir. Ameliyat öncesi yapılan radyolojik incelemelerde medulloblastomdan kuşkulanabilinir. Konstratlı kranial MRG’de tümör yayılımı var mı, yok mu dikkat edilmelidir. Zaman ve hastanın durumu izin verirse kontrastlı spinal MRG yapılmalıdır. Bilinci uykuya eğilimli veya ilişki kurulmayan çocuğa sedasyon uygulanmamalıdır, çünkü bu klinik kötüleşmeyi gizleyebilir. Bilgisayarlı tomografide (BT) kitle çoğunlukla konstrat tutar, % 15’inde kalsifikasyon görülür ve %95’inde hidrosefali mevcuttur. Manyetik rezosans görüntülemede (MRG) genelde kitle T1- ağırlıklı görüntülerde hipointens olup, proton dansitesi görüntülerde parlaklaşır. Kontrast tutulumu BT deki gibidir.

Medulloblastomlar tipik olark velum medullare’den köken alırlar ve dördüncü ventrikül boşluğu doldururlar. Yanlarda serebellar pedünküllere yapışabilirler. Olguların 1/3 ünde beyin sapının dorsaline infiltredirler.

Hasta prone pozisyonda ameliyat edilir. Oturur pozisyondaki hava embolisi riski, frontal pnömosefalus ve sistemik hipotansiyon en aza indirgenmiş olur ve cerrahın kolları daha az yorulur. Transvers sinüsten foramen manguma uzanan geniş bir kraniektomi yapılır. Cerrahinin amacı beyin sapında, serebellar pedünkülerde ve kraniyal sinirler çevresinde lokalize tümörler haric, görülebilen tümörün total rezeksiyonudur. Hastalarınb % 40 ında şant gereksinimi olacaktır.

Tümör rezeksiyon miktarını saptamak amacıyla postop ilk 48 saat içinde tüm hastalara pre ve postkontast BT mümkün olursa MRG çekilmelidir. Postop 2-3. haftalarda kontrastlı spinal MRG veya miyelografi ve BOS ta sitolojik inceleme yapılmalıdır.

Medulloblastomlar radyoterapiye duyarlıdır. Üç yaş altında yan etkilerinden dolayı radyoterapi uygulanmaz. Özellikle yüksek riskli hastalarda kemoterapi uygulanmaktadır. Üç yaşından küçük çocuklarda ise öncelikle kemoterapi ve 3 yaşından sonra radyoterapi uygulanır. Düşük risk grubu hastalar: 4 yaş ve üzerindeki hastalar, tümör yayılımı olmayanlar, yüksek risk grubu hastalar ise : 4 yaşından küçük, tümör yayılımı olan hastalardır.

Serebellar Astrositom

Düşük dereceli astrositomlar çocuklardaki en iyi prognoza sahip tümörlerdir. Çocuklardaki beyin tümörlerinin % 12-28 ini oluştururlar ve cinsiyet veya ırk farkı gözetmezler. Posterior fossa tümörlerinin yaklaşık üçte bir sereballar astrositomlardır.

Semptomlar ya direkt kitleye ya da kitlenin BOS dolanımını bozmasıyla ortaya çıkan hidrosefaliye bağlıdır. Semptomların süresi birkaç günden birkaç yıla kadar uzansa da genelde uzun sürelidir. Baş ağrısı ve kusma en sık rastlanan semptomlardır. Dengesizlik, çift görme, görme bozukluğu diğer yakınmalarıdır. Papilla ödemi, ataksi, dismetri ve nistagmus çoğunlukla mevcuttur.

Olguların % 22 sinde solid tümör vardır ve % 8 inde beyin sapı infilitrasyonu söz konusudur. Cerrahinin amacı total eksizyondur. Kistik astrositomlarda sadece mural nodülün çıkarılması yeterlidir. Ancak BT veya MRG de kist duvarı boyanıyorsa tümör varlığını gösterir. Bu nedenle kist duvarı da eksize edilmelidir.

Çocuklardaki serebellar astrositomların prognozları genellikle son derece iyidir. Ancak 36 yıl sonra bile nüks bildirilmiştir. Malign serebellar astrositomlarda veya rekürrent tümörlerde eksizyon yapılamıyorsa ya da parsiyel tümör eksizyonu yapılmışsa ek radyoterapi verilmelidir. Total eksizyon sonrası hiçbir ek tedaviye gerek yoktur.

Beyin sapı gliomları

Beyin sapı gliomları çocuklardaki tümörlerin %10-20’sini oluştururlar. Diensefalon ile servikal omurilik arasındaki mezensefalon, pons ve medullo oblangata’dan oluşan bölgeye beyin sapı denmektedir. Her iki cinstede eşit ve yenidoğandan erişkine kadar her yaş grubunda görülmesine rağmen sıklıkla 3-9 yaşlar arasında ortaya çıkar.
Beyin sapından geçen motor ve duyusal yollar, kraniyal sinri nükleuslarının etkilenmesi nedeniyle uzun traktus ve kraniyal sinir nükleuslarının etkilenmesi nedeniyle uzun traktus ve kraniyal sinir tutuluşları ve serebellar bozukluklara ait semptom ve bulgular ortaya çıkar. Bu yüzyılın başında tedavi açısından oldukça umutsuz olarak kabul edilen beyin sapı tümörlerinde cerrahi girişimler sadece tanı için yapılmaktaydı. Ancak BT ve MRG’nini gelişimi ile yeni sınıflamalar oluşturulmuş ve başarılı cerrahi girişimler yapılmıştır. Beyin sapı tümörlerini gelişim şekillerine göre radyolojik olarak dörde ayırmışlardır:

1. Diffüz: Yaygın beyin sapı tutuşu ile birlikte serebellar tutulumda söz konusudur.
Bakıda çoğul kraniyal sinir parezileri, serebellar disfonksiyon saptanır. MRG’de T1 görüntülerde pons ve medulla genişlemiş görünür. T2 de ise tümör yayılımı daha iyi belirlenir. Talamus veya üst servikal omuriliğe de yayılım olabilir. Diffüz tümörlerin hepsi maligndir ve etkin tedavileri yoktur.
2. Fokal: Beyin sapının herhangi bir yerinde kistik veya solid, çapları 2.5 cm den küçük
ve merkezleri beyin sapının içinde olan tümörlerdir. Bunların bir alt grubu olan tektal gliomlar ise BT de saptanamazlar. Genelde fokal tümörler düşük dereceli astrositomlardır.
3. Dorsal egzofitik: Subependimal glial dokudan kaynaklanan bu tümörler dördüncü
ventrüküle doğru büyürler. Tümörün %90’ından fazlası ventrikül içindedir. Semptomlar uzun sürelidir. BOS yollarını tıkayıp hidrosefaliye neden olduklarında KİBAS semptomları ortaya çıkar. Egzofitik tümörler iyi huyludur. Cerrahi eksizyon ve MRG takibi yeterlidir.
4. Servikomedüller: servikal omuriliği ve medullayı kapsayan tümörlerdir. Genelde
omurilikden gelişen tümörler rostralde medullaya yayılırlar ve liflerin çaprazlaştığı yerde dururlar. Hastalarda uzun süreli ense ağrısı, kollarda bacaklarda kuvvetsizlik ve dizesteziler bulunabilir. Tanıda BT nin pek yararı yoktur. MRG servikal omurilikteki ve alt medulladaki genişlemeyi gösterir. Genellikle düşük dereceli tümörlerdir. Semptomlar kısa sürede belirmiş olması ve kraniyal sinir tutuluşlarının oluşu malign tümörlerin göstergesidir.

Cerrahi girişim endikasyonu fokal, dorsal egzofitik ve servikomedüller tümörlerde vardır. Diffüz tümörlerin hepsi maligndir cerrahi girişim ve stereotaksik biyopsinin bile yeri yoktur. Çünkü hastaya ek riskten başka bir yarar sağlamaz. Düşük dereceli astrositomlarda radikal eksizyondan sonra ek bir tedaviye gerek yoktur, MRG takipleri yapılıp nüks olduğunda tekrar opere edilmelidir. Reoperasyon mümkün değil veya tümör derecesi artmış ise radyoterapi yapılmalıdır. Diffüz tümörlerde radyoterapi sağ kalım süresini uzatmaktadır. Kemoterapinin etkisi gösterilememiştir.

Ependimom

İntrakraniyal tümörlerin %6-12 si ependimomlardır ve bunun da 2/3’ü dördüncü ventrikülde lokalizedir. Posterior fossa ependimomları küçük çocuklarda, lateral ventrikül tümörleri ise daha büyük çocuklar ve ergenlik çağında görülür. Ependimomların yaklaşık %50’si 3 yaşından önce görülür.
Baş ağrısı, kusma, çift görme ve dengesizlik sık rastlanan semptomlardır. Beyin sapı (dördüncü ventrikül tabanı) infiltrasyonu olduğundan kusma sıktır. Papilla dönemi, ataksi serebellar bulgular nörolojik bakıda saptanır. Hidrosefali hemen her zaman mevcuttur.

Cerrahinin amacı ( 1 ) tanı koymak, (2 ) BOS yolunu açmak, ( 3 ) total rezeksiyonun yapılmasıdır. Ependimomların % 10-25 inde dördüncü ventrikül tabanına inflitre olduğundan, ventrikül tabanında çok ince bir tümör tabakası bırakılmalıdır ve bunun tamamen çıkarılmasına mortalite ve morbiditiye neden olmamak için teşebbüs edilmemelidir.

Supratentoriyal Tümörler

Supratentoriyal tümörler genellikle nöroektodermal kökenli tümörlerdir ve pediatrik beyin
tümörlerinin % 30-55 ini oluştururlar. Bu tümörşerin 1/3 ü serebral hemisferlerde yerleşim gösterirler ve çoğu düşük dereceli astrositomlardır. Supratentoriyal tümörlerin % 20 si maligndir.

Astrositomlar

Hemisferik tümörler hayatın ilk yılında sıktır ve 8-10 yaşlarında tekrar insidansları artar. Hemisferik tümörlerin % 45 i düşük dereceli Astrositomlardır. Astrositomların % 20-30 u malign Astrositomlardır. Belirti ve bulgular kitlenin lokalizasyonuna göre ve histolojiye göre değişiklik gösterir. Bazal ganglion ve talamus yerleşimli tümörlerde onstrüktif hidrosefali ortaya çıkarken, bebeklerdeki büyük tümörler makrosefaliye neden olurlar. Büyük çocuklarda baş ağrısı, kusma yaklaşık olguların yarısında ortaya çıkar. Uzun süreli KİBAS ta papilla ödemi vardır ve buna bağlı görme yakınmaları ya da körlük görülebilir. Hemisferik tümörlü hastaların % 20-40 ında nöbet eşlik etmektedir

Yüzeysel lezyonlarda total rezeksiyon amaçtır. Ancak derin yerleşimli veya vital lokalizasyonlu tümörlerde bu mümkün değildir. Malign tümörlerde radikal rezeksiyonun hastalıksız sağ kalım süresini ek tedaviyen bağımsız olarak uzattığı gösterilmiştir. Rezeksiyon yapılamayan düşük dereceli gliomlarda radyoterapi sağ kalım süresini uzatır. Malign Astrositomlarda ek radyoterapinin yararı vardır. Radyoterapi sonrası kemoterapi malign Astrositomlarda sağ kalımı arttırmaktadır.

Çocukluktaki tümörlerin %8-10 u ependimomlardır.

Supratentoriyal ependimomlar ventriküle komşu serebral parankimdeki ektopik ependim hücrelerinden veya ventriküldeki ependim hücrelerinden gelişir. Hastaların yarısından fazlasında 2 yaşından önce tümör ortaya çıkmaktadır. Anaplastik ependimomlarda prognoz kötüdür. Hastanın yaşı <2-3 yaş ise ve subtotal rezeksiyon yapılmışsa nüks olasılığı yüksektir.

Ganglion hücresi ve astrositlerden mikt tümörlerdir ve pediatrik tümörlerin % 4-8 ini oluştururlar. Anaplazi özellikleri sadeceastrositik komponent için değerlendirilir. Erkeklerde biraz daha sıktır ve çoğunlukla medial temporal yerleşimlidir. En önemli semptom nöbettir. Total rezeksiyondan sonra radyoterapi gerekmez.

Oligodendrogliom

Pediatrik tümörlerin % 1 ini kapsarlar. Hemisferik neoplazmların % 2-3 ü pür Oligodendrogliomdur. Oligodendrogliomların %30 miskt gliomdur. Çoğunlukla frontal lop yerleşimli olup en fazla 6-12 yaşlarında görülürler. Öyküde birkaç yıldan beri süregelen nöbet söz konusudur. Radikal eksizyon en etkin tedavidir.




Kraniofarinjiomlar

Çoğunlukla çocuklukta görülür. Yaklaşık yarısı 18 yaşından küçük hastalarda ortaya çıkar, 5 yaşından önce görülmesi nadirdir. Ancak neonatal dönemde de bildirilmiştir. Kraniofarinjiomların çoğu kisttiktir ve solid komponentleri de vardır. % 20 si tümüyle soliddir. Solid kısmı kalsifikasyon içerebilir. Kist sıvıs kolesterol kristalleri içerip, sarı- yeşil renktedir. Bening histolojiye rağmen ilerleyici nörolojik kötüleşme ve ölüme neden olabilirler.

Çocuklarda KİBAS semptomları baş ağrısı, bulantı-kusma ön plandayken erişkinlerde görme bozuklukları daha belirgindir. Hastaların % 80-90 ında endokrin bozukluklar vardır. Büyüme hormonu yetmezliği nedeniyle çocuklar normalden daha kısa boyludur.

Hastaların % 90 ında total rezeksiyon yapılabileceği bildirilmişse de total rezeksiyon sonrası nüks oranı %20-30 dur.

HEMŞİRELİK BAKIMI

-Yaşam Belirtileri: Vücut sıcaklığı, nabız, solunum ve kan basıncı sık aralıklarla izlenerek kaydedilir.

-Oküler (Görme ile İlgili) Belirtiler: Hemşire, popil büyüklüğünü, eşitliğini, ışağa reaksiyonunu ve uyumunu, görme keskinliğini ve görme alanına ilişkin defektleri, değerlendirmekten sorumludur.

-Motor Fonksiyon: 1) tüm ekstremitenin hareketli ve gücü 2) asimetri yönünden fasiyal ve baoyn kaslarının hareketleri 3) postür, başın anormal pozisyonu/eğilmesi

-Baş Ağrısı: intrakranial basıncın arttığını gösteren belirtilerden biridir.

Çocuğun rahatsızlığını azaltmak için aspirin verilebilir. Sedatifler, çocuğun bilinç düzeyini değiştirdiği için genellikle önerilmemektedir. Konstipasyon nedeniyle çocuğun gayta yaparken zorlanması, intirakranial basıncı ve baş ağrısını artırır. Bu nedenle, hemşirenin gayta yumuşatıcıları vererek dehidratasyon gelişme olasılığı nedeniyle kusmanın miktarının belirlenmesi önemlidir.Nöbet yönünden önlem alınmalı ve başlarına oksijen ve aspiratör hazır bulundurmalıdır.

-Baş Çevresi: suturları henüz kapanmamış olan bebek ve çocuklarda baş çevresinde bir değişiklik olup olmadığını belirlemek için baş çevresi her gün ölçülür.

Ameliyat öncesi ve sonrası dönemlerde konstipasyonu önlemek için çocuğa laksatifler verilebilir. Ameliyat öncesi lavman yapılması kontrendikedir, çünkü intrakrianial basıncın artması tehlikesi vardır. Santral sinir sistemini deprese eden ilaçlar bu dönemde nadiren kullanılır.

Nörolojik değerlendirme şunları içermektedir:

- bilinç düzeyi,
- solunumun hızı ve şekli,
- popilerin büyüklüğü ve işağa reaksiyonu,
- göz hareketleri,
- ekstremite hareketleri,

Ameliyat sonrası dönemde ilk üç gün en kritik dönemdir. Hasta serebral herniasyona neden olabilen intrakranial basıncın artması belirtileri yönünden yakından izlenir.

Çocukluk çağında görülen tümörlerin çoğu infratentoriel olduğu için çocuk sıklıkla ameliyat yapılmayan yöne doğru yan yatırılır.. Bu pozisyon ameliyat yerine basıncı önler ve aspirasyon riskini azaltır. Ödemi ve intrakranial basıncı azaltmak için yatağın baş kısmı yükseltilebilir. İntrakranial basınç ve kanamanın artma olasılığı nedeniyle yatağın ayak kısmı yükseltilmemelidir. Çocuğun pozisyonu iki saatte bir değiştirilmeli ve deri bakımı verilmelidir.

Çocuğun başında insizyon yerinde bulunan salgılar, gelen drenajın rengi, miktarı ve kokusu yönünden kontrol edilir.

Yutma ve öğürme refleksleri geri dönünceye kadar hastaya oral verilmez. Ameliyat sonrası dönemde antikonvülsif ve antipirektikler, intrakranial basıncı azaltacak ilaçlar ve laksatifler kullanılır.

Göz kırpma reflekslerinin deprese olması nedeniyle kornea’da ülser oluşmasını önlemek için, gözlere her gün serum fizyolojikle irgasyon yapılır.
Cerrahi travma, ısı kontrol merkezindeki bozukluk yada intrakranial ödem nedeniyle vücut sıcaklığında yükselme olabilir.Vücut sıcaklığı önemli ölçüde yükselince acetominophen verilebilir.











KAYNAKLAR

Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Prof. Dr. Olcay NEYZİ Doç.Dr. Türkan ERTUĞRUL Doç. Dr. Leyla KOÇ

Hacettepe Pediatri Ders Notları

Ege.Edu.Tr

Pediatri Dergisi Sayı :8

Anadolu Üniversitesi Çocuk Hastalıkları Hemşireliği

Nöroşirurji Erhan OĞUL

(0-25 Yaş ) YAŞ EVRELERİ

Bebeklik Döneminde (0-2 Yaş) Fiziksel Gelişim

Doğum öncesi gelişimden sonra, bedensel gelişimin en hızlı olduğu dönem, doğumdan sonraki ilk yıldır. Bu yaşın sonunda çocuk, doğum boyunun yaklaşık yarısı kadar uzamış, muhtemelen 75 cm olmuştur. 2 yaşına kadar ise doğuştaki boyunun üçte ikisini kazanır. Doğumdan 1 yaşına kadar gövde en hızlı büyüyen alanı oluştururken, bacaklardaki hızlı büyümenin bir yaşla ergenlik arasında gerçekleştiği görülür. Bebek 6 aylıkken doğumdaki kilonun muhtemelen iki katına bir yaşında üç katına, 2,5 yaşında ise 4 katına ulaşır. Yeni doğmuş bir bebekte kemikler, kıkırdak halindedir. Kıkırdak dokular, zamanla kemikleşmektedir. Kemiklerin olgunlaşması kızlarda daha çabuk olmaktadır.

Diş tabakaları embriyon döneminde oluşmaya başlamaktadır. Genellikle 5 ve 10. aylar arasında alt kesici dişler öncelikle çıkmaktadır. 6 aylığa kadar solunum sistemi, özellikle burun delikleri ve akciğerler güçlenir ve koordineli hale gelir. Kız çocuklar kemik gelişimi bakımından erkek çocuklardan bir yıl ilerdedir. 3-6 yaşlarında kemikler, tam olarak sertleşmemiştir. Bu dönemde sinir sistemi, gelişimini büyük ölçüde tamamlanır.

( 0-2 ) Yaş Çocuğunun Sosyal Gelişimi :

Sosyalleşme, bebeğin 3 ay dolaylarında insanla objeler arasındaki farkı görerek, değişik tepkiler göstermesiyle başlar. Bebekler üçüncü ayda, insan sesi duyduklarında o yöne çevirirler, gülümsemeye gülümsemeyle yanıt verirler, çevrelerindekilerin varlığından duydukları zevkleri gülümseme, tekmeleme ya da el hareketleriyle belirtirler.

Bebekler, ilk 3 ay içinde çevrelerini gözleriyle, kulaklarıyla ve emzirilirken ağızları aracılığıyla tanırlar. Diğer bebekleri fark etme, onlara gülme ve ağladıklarında onlara ilgi gösterme 4-5 aylıkken başlar.

9. ve 13. aylar arasındaki sosyal davranış belirtileri içinde, diğerlerinin ses ve davranışlarını taklit etme ve oyuncaklarla birlikte oynama sayılabilir. 8-9 aylık olduğunda çocuk başkalarında gözlediği konuşma seslerini, basit davranışları ve jestleri taklit etmeye çabalar. 10.-12. aylar arasında, aynadaki kendi görüntüsüyle oynar ve görüntüsünü sanki başka bir insanmış gibi öper. 1 yaşına kadar çocuk diğer insanlara, özellikle annesine bağımlıdır. 1 yaşına geldiğinde, çevresini yalnız başına keşfedebildiği halde, çocuk bu dönemde “güven” temeline dayalı anne desteğine gereksinim duyar.

9-13 aylık çocukların oyuncak konusunda birbirleriyle kavga ettikleri görülmektedir. 14-18 aylık çocuklar ise, birbirleriyle dostça ilişkiler kurabilmekte iken, 1,5-2 yaşındaki çocuklar ise, birbirleriyle görüşebilmek olanakları aramaktadır.

( 3 Yaş ) Çocuğunun Sosyal Gelişimi

Bu dönem, sosyal gelişim açısından kritik bir dönemdir. Çocukta işbirliği anlayışı gelişerek “biz” zamiri kullanılmaya çalışır. Oyuncaklarını zihninde sembolleştirip, onlara kızar. Bağırır, okşar ve dakikalarca konuşur. 3-6 yaşlarındaki çocuklar, motor becerileri geliştiği için sosyal ilişkilere daha fazla katılırlar. 2-3 yaş arası, çocuk açısından zorlu bir dönem niteliğindedir. Çocuk, dengeli değil, genelde isyankardır. Bu yaştaki çocukta kelime hazinesi zenginleşir ve bu kelimeleri kullanmaya başlar. Bu yaştaki önemli olaylardan birisi de, çocukta oluşan merak ve öğrenme dürtüsüdür. Bu dürtü çocuğu ulaşabileceği her şeyi incelemeye yöneltir.

( 4 Yaş ) Çocuğunun Sosyal Gelişimi

4 yaşına gelen çocuk, artık 3 yaşında olduğundan daha sakin, daha uyumlu ve hareketlerini daha kolaylıkla kontrol edebilecek durumdadır. Dört yaş çocuğu sürekli olarak çevresini tanıma çabası içindedir.

Toplumsal gelişim yönünden yetişkinleri izleyerek, onların davranışlarını taklit eden, 4 yaş çocuğu, bir yandan yetişkinle olumlu ilişkilerini sürdürürken, diğer yandan kendi yaşıtı olan çocuklarla da uzun süre birlikte olmaya başlar. Bu yaş çocuğunda zaman zaman uzmanların paralel oyun adı verdikleri oyun türü görülebilir. Oyun sırasında ortaya çıkan çatışmalar, onun sosyal birer deneyim yerine geçerler. 2-3 hatta 4 yaşındaki çocuklar, ancak bir kişi ile arkadaşlık kurabilirler.

2 yaşında başlayan sorgulama ve sorma dönemi, 4 yaşında en üst düzeye çıkar. Bu çağdaki tipik sorunların başında, “ ben nereden, nasıl geldim?” sorusu gelir. 4 yaş çocuğu son derece açık sözlüdür. 4 yaş çocuğu, somut düşünür. Kelimeleri öğrendiği basit anlamlara göre değerlendirir. Bu yaştaki çocuk, oyunlarını bir konu çevresinde örmeye başlar.

( 5 Yaş ) Çocuğunun Sosyal Gelişimi

5 yaş genellikle canlı, neşeli, hareketli bir görünüm içindedir. Konuşmayı, soru sormayı, hareketli oyunlar oynamayı, masal dinlemeyi ve anlatmayı sever. O, artık daha çabuk karar verir. Kas hakimiyeti gelişmiştir. Düzenli cümleler ile insanlarla olan kişisel ve sosyal ilişkileri artmıştır.

Bu yaştaki çocuk artık arkadaşlarıyla oynamaya ve bir grup içinde kendi yerini bulmaya başlar. Çevresini genişletmek ihtiyacındadır. Kendi başına hareket etmesi artar ve bu anne-baba tarafından engellenirse, aşırı baskılı bir eğitim uygulanırsa, çocuk bağımsız ve dengeli bir kişilik geliştiremez.

5 yaşındaki kızlar, bebekle oynar, resim yapar ve hatta ip atlayabilirler. 5 yaşına gelen bir çocuğun şahsi ve sosyal ilişkileri artmıştır. Olaylar karşısında soğukkanlıdır. Dikkatli ve kararlı bir tutumu vardır. 5 yaşındaki çocuk, her yönden denge içindedir. Kendi kendine yeterliliği ve çevre ile uyumu vardır. 5 yaş çocuğunun belirginleşen kişilik özelliğini de dikkate almak gerekir. Düş gücünü kullanmaz. Nesneleri kullanışlık açısından tanımlar.

5 yaş çocuğu kendi kendine yeter, sosyaldir, kendinden emindir. Şekilci ve uyumludur. Rahat ve ciddidir, dikkatli ve kararlıdır. 5 yaşın sonlarına doğru, çocuklarda düşünerek hareket etme davranışları görülür.

( 6 – 7 Yaş ) Çocuğunun Sosyal Gelişimi

Çocuğun aileden çıkıp dış dünyaya açıldığı dönemdir. Ana- babasına bağımlılığı azalmıştır. Kendi gereksinimlerini karşılayabilir. Arkadaşlık bağları güçlenir. Toplu ve kurallı oyunlara yönelirler. Yarışma, beceri gösterme ve çalışkanlık bu dönemin en belirgin özelliğidir. Bu yıllarda çocukların üstbenlikleri gelişmeye başlamıştır. Doğru- yanlış ayrımını iyi yapabilirler. Kurallara önem verirler. Kızlar erkek çocuklardan uzak duru onları kaba ve terbiyesiz bulurlar. Bu yaşlarda çocukların hayranlığı anne babadan öğretmene kayar.

8 – 9 Yaş Grubu Çocuklarda psikolojik Özellikler

8 yaş grubu çocuklar çok gelişmiş bir hayal gücüne sahiptir. Şakadan çok hoşlanır, ansızın güler, hareketli, dikkatsiz, münakaşacı aynı zamanda arkadaş canlısıdır. Eleştirilere hassastır, gücünün üstünde işlere kalkışır. Projesini gerçekleştirmek için olağan gayret gösterirler. Karşılaştığı problemleri halletme de arzulu ve cesurdur.

9 yaş grubu daha kavga - gürültü eder. Saldırganlık sözel hale gelmiştir. Gerilimini ayağını yere vurmak, baş dönmesi, kendi kendisiyle alay etmek gibi yollarla boşaltmaya çalışır. Oldukça bağımsız bir hale gelmiştir. Kendine güvenir ve kendi kendini eleştirir. Başarının önemine inanmıştır. Ödül almak için çok çalışır. Tartışmayı sever.

9 – 11 Yaş Gelişim Özellikleri

Kız çocuklarının beden gelişimi erkek çocuklara oranla daha hızlıdır. Bunun için kız çocukları hareketlerine daha kolay hakim olurlar ve el becerileri daha çabuk gelişir. Mantıklı ve soyut düşünme yeteneğinde kuvvetli bir ilerleme olmuştur. Kendi kendilerine öğrenme ve çalışma yapabilirler. Kendilerini eleştirebilirler.

His ve heyecan hayatı dengelidir. Duygularına hakim olma özellikleri artar. Erkek çocuklarda ana- babaya karşı açık sevgi belirtileri azaltılır. Kendi kabuğuna çekilme, zulüm yapma, fazla hayal kurma durumları gözlenebilir. Bu dönemde korku, öfke, kıskançlık, neşe, sevgi gibi duygusal halleri çabuk değişir. Diğer insanlarla fikir alışverişine girme konusunda durmadan ilerlerler. Cinsler arası gruplaşma daha yoğunlaşır. Toplumun onaylamayacağı, suç olarak kabul ettiği davranışlardan sakınır. Arkadaş edinmeyi bilir ve duygularını sağlıklı olarak ifade eder.

11-12 Yaş Davranış Özellikleri

Hem bendesel hem de psikolojik açıdan bir çok temel değişikliklerin oluştuğu bir çağdadırlar. Ön plana çıkma anlayışı daha belirgin olarak ortaya çıkar. Çabuk kızma, çabuk alınma, düşünmeden tepkide bulunma, kıskançlık, daha çok sevgi ve ilgi bekleme, doğru veya yanlışta olsa görüşlerini haklı gösterecek düşünce kurallarına ve mantık yollarına sıkça başvururlar ve tartışırlar. Sık sık endişe ve umutsuzluğa kapılma, utangaçlık duygusu ve dikkati çekme korkusu yoğun olarak görülür.

( 13 – 14 Yaş ) Gelişimi

Vücudunda değişimler olmaya başlar. Yüzde burun ve çene büyür. Kızlarda kalçalar, erkeklerde omuzlar genişlemeye başlar. Ruhsal açıdan tedirgin kuruntulu, güç beğenen ve çabuk tepki gösteren birer ergen olurlar. Duygular çabuk iniş – çıkış gösterir. Bencilleşirler, konan yasakları saçma, kendisine tanınan hakları yetersiz bulurlar.





( 15 -17 Yaş )

Hırçınlaşırlar. Sorumluluk duyguları yoktur. Derslerini boşverirler. Sürekli canları sıkılır. En küçük isteklerini bile sert bir dille söylerler. Durgunlaşır ve dalgın olurlar. Çabuk karamsarlığa düşerler. Her istediğini yapmak ve başına buyruk olmak isterler. Kaygıları artar.

( 18 -20 Yaş )

Daha mantıklı düşünmeye başlar ve muhakeme yapar. Genellemelere gider, sonuçlara varır. Sorumluluk kazanmaya başlar. Kız – erkek arkadaşlıkları başlar. Duygusal yoğunluk yaşarlar. Geleceğe dair düşüncelerini gerçekleştirmeye başlar. Cinsel tutum ve davranışlarında değişiklikler olur. Bu konulara merak başlar.

( 20 – 25 Yaş )

Artık hem beden hem de ruhsal gelişim tamamlanmıştır. Kişilik yapısı oluşmuştur. Gençlik döneminden olgunluğa geçiş olmuştur. Sorumluklar artmıştır. Gençlik dönemine nazaran bu yaşlarda insanlar daha mantıklı ve sağlam adımlarla hayata bakarlar.

arkadaşlar,,"siyasi hegemonyanın basın &#252;zerindeki etkileri" ile ilgili &#246;dev hazırlıyorum. elinde kaynak olan varmı? paylaşırsa sevinirim.